Nom : Prénom : Sexe Masculin Féminin E-mail Address: * Adresse (No. et rue) Ville : Code postal : Nom de votre entreprise : Résidence Travail : Cellulaire : Télécopieur : Avez-vous déjà été en affaires? Oui Non Avez-vous un numéro d'entreprise du Qc. Etes-vous le principal actionnaire? Oui Non Votre titre Vous avez : 35 ans ou moins plus de 35 ans Votre entreprise est-elle située à votre résidence? Oui Non Nombre d'employés : Référé par : Secteur dactivités : Commerce de détail Agriculture, pêche, forêt Industriel Construction Service Transport Tourisme Nouvelles technologies Nouvelle économie Autres Nature de l'activité de l'entreprise : Fabrication Distribution Recherche, développement Exportation Vente au détail Autres Décrivez votre entreprise, ses activités principales en quelques mots. Pourquoi voulez-vous être parrainé? Décrivez l'entreprise que vous rêvez de construire. * Required